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1.1  一般資料

數(shù)據(jù)源于四川省成都市武侯區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的簽約服務平臺數(shù)據(jù)庫，該數(shù)據(jù)庫以患者身份證號為唯一識別碼匹配社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)院信息系統(tǒng)及實驗室檢查系統(tǒng)，以獲取患者相關信息。數(shù)據(jù)庫中所有簽約糖尿病基礎服務包的患者均納入研究，包括有償簽約（C類包）患者和基礎簽約（A類包）患者。從建庫至2019年1月15日具有至少2次健康體檢數(shù)據(jù)的糖尿病患者中，抽取最后一次體檢數(shù)據(jù)中包括了低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）檢查結果的全部患者資料，提取信息包括患者基本信息、首次和末次健康體檢數(shù)據(jù)、患者在該區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的歷史處方記錄。以患者首次體檢數(shù)據(jù)作為基線，末次體檢數(shù)據(jù)作為終點，最終納入研究對象5 265例；其中，末次體檢數(shù)據(jù)中同時具有收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）、糖化血紅蛋白（HbA1C）、LDL-C檢查結果的患者共1 308例。

1.2  糖尿病患者綜合達標的判定

單純血糖控制對患者帶來的獲益有限，《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》（以下簡稱指南）推薦對T2DM患者進行包括血壓和血脂在內(nèi)的全面心血管風險評估并分層，并建議對具有心血管危險因素的患者采取降血糖、降血壓、調(diào)血脂（主要是降低LDL-C）及應用阿司匹林治療，以預防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生。根據(jù)指南推薦，本研究中從血脂、血糖和血壓3個維度出發(fā)進行評估，結合樣本數(shù)據(jù)，選擇HbA1C、LDL-C、SBP/DBP作為主要結局指標，T2DM患者綜合控制目標見表1，將HbA1C、LDL-C、SBP/DBP三項達標視為綜合達標。所納入的影響因素有患者的簽約管理信息、社會人口學特征、藥物使用信息及首次體檢的結果。

1.3  統(tǒng)計學處理

清理平臺數(shù)據(jù)庫提取信息，采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件建立數(shù)據(jù)庫。以成組t檢驗或χ2檢驗比較首次與末次體檢結果。對簽約糖尿病患者綜合達標情況進行單因素分析，篩選出有統(tǒng)計學意義的因素，納入Logistic回歸中進行多因素分析，因變量均為是否綜合達標。

2  結果

2.1  患者健康體檢數(shù)據(jù)變化及綜合達標情況

結果見表2和表3。

2.2  影響家庭醫(yī)生服務效果的單因素分析

結果見表4。可見，合并高血壓、冠心病、腦卒中的患者其綜合達標率分別是未合并該疾病患者的0.726倍、0.551倍、0.464倍；所簽約社區(qū)屬于近城中心社區(qū)的患者，其綜合達標率是遠城中心社區(qū)的2.096倍；所簽約社區(qū)屬于先期試點社區(qū)的患者，其綜合達標率是其他社區(qū)的2.106倍；門診特殊病種（簡稱門特）患者的綜合達標率是其他患者的1.402倍；首次簽約的患者綜合達標率是非首次簽約患者的1.775倍；胰島素單用的患者其綜合達標率僅為采用其他藥物治療患者的0.651倍；胰島素與口服降糖藥聯(lián)用的患者，其綜合達標率僅為其他患者的0.578倍；使用1種降壓藥的患者其綜合達標率僅為不使用降壓藥患者的0.568倍；患者SBP每上升1個單位，其綜合達標率降低為原值的0.964倍；患者HbA1C值每增加1個單位，其綜合達標率降低為原值的0.714倍；患者空腹血糖（FBG）值每增加1個單位，其綜合達標率降低為原值的0.925倍；患者LDL-C值每增加1個單位，其綜合達標率降為原值的0.486倍；患者TC值每增加1個單位，其綜合達標率降低為原值的0.603倍。

2.3  影響家庭醫(yī)生服務效果的多因素分析

將以上單因素分析中篩選出的15項有統(tǒng)計學意義的因素，包括高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）、腦卒中、社區(qū)地理位置、試點社區(qū)、是否門特、首次簽約、胰島素與口服降糖藥聯(lián)用、降壓藥聯(lián)用、SBP、HbA1C、FBG、LDL-C、TC，以及認為實踐中可能與因變量有關納入的因素“簽約C類包”，共16項因素納入Logistic回歸多因素分析，因變量為患者是否綜合達標，多因素分析結果見表5。結果顯示，與患者實現(xiàn)綜合達標有關的因素有試點社區(qū)、首次簽約、HbA1C值、LDL-C值和簽約C類包。簽約社區(qū)屬于先期試點社區(qū)患者的達標率是其他社區(qū)患者的11.803倍；首次簽約的患者達標率是非首次簽約患者的5.487倍；患者HbA1C值每增加1個單位，其達標率將降低為原值的0.673倍；患者的LDL-C值每增加1個單位，其達標率將降低為原值的0.403倍；簽約C包患者的綜合達標率是未簽約C包患者的3.148倍。其中，患者簽約社區(qū)是否屬于先期試點社區(qū)是實現(xiàn)綜合達標的最強影響因素。

3.1  簽約糖尿病患者健康改善情況

與首次健康體檢結果相比，簽約家庭醫(yī)生服務的糖尿病患者在末次健康體檢中HbA1C和LDL-C有明顯下降，SBP，DBP，F(xiàn)BG，TC無明顯改變，綜合達標率均有明顯上升，超重或肥胖率下降，但患者吸煙率和飲酒率上升、體育鍛煉率下降。

家庭醫(yī)生簽約服務模式對糖尿病患者的血糖、血脂、血壓控制具有積極作用，可明顯促進患者達到綜合控制目標，這對于降低患者發(fā)生相關并發(fā)癥的風險有十分重要的意義；但本研究結果顯示，家庭醫(yī)生簽約服務對患者生活方式的干預仍不充分，需加強對患者的健康教育，鼓勵患者適量運動、控煙、限酒。鑒于糖尿病是一種需要長期治療的慢性疾病，患者日常行為和自我管理能力是糖尿病控制與否的關鍵因素，因此，糖尿病的病情控制并非傳統(tǒng)意義上的治療而是系統(tǒng)的管理。家庭醫(yī)生在對患者開展降血糖、降血壓、調(diào)血脂的藥物治療外，還應對患者提供生活方式方面的指導、建議和督促，以全面促進患者的綜合管理，提升其健康水平。

3.2  簽約服務效果影響因素分析

單因素分析：本研究結果顯示，不合并高血壓、冠心病和腦卒中、所簽約社區(qū)屬于近城中心社區(qū)或先期試點社區(qū)、門診特殊病種、首次簽約的患者，以及SBP，HbA1C，F(xiàn)BG，LDL-C，TC更低的患者，更易實現(xiàn)綜合控制目標達標，而胰島素與口服降糖藥聯(lián)用和使用1種降壓藥的患者，其綜合達標情況較差。可見，高血壓、冠心病和腦卒中是影響患者綜合達標情況的重要合并癥；患者生理指標的基礎情況較好、在近城中心社區(qū)或先期試點社區(qū)接受服務也更易獲得良好控制；特殊病種門診也可促進糖尿病患者綜合達標；用藥方案也會對患者綜合達標情況產(chǎn)生重要影響。因此，為提高糖尿病患者的綜合達標率，家庭醫(yī)生團隊應加強對各項生理指標的監(jiān)測并積極開展降血糖、降血壓、調(diào)血脂的綜合治療，以全面促進患者的綜合管理，提升其健康水平，并且根據(jù)患者的病情制訂更加適宜的用藥方案并提供用藥指導，使患者得到更加科學的治療。

多因素分析：本研究結果顯示，簽約社區(qū)屬于先期試點社區(qū)、首次簽約、HbA1C值更低、LDL-C值更低、簽約C類包的患者更易實現(xiàn)綜合達標，其中簽約社區(qū)是否為先期試點社區(qū)是患者綜合達標的最強影響因素。患者是否能實現(xiàn)綜合達標，除與患者自身的基礎病情及社會經(jīng)濟學狀態(tài)有關外，也與所接受的服務密切相關。由于未獲取患者所簽約的具體團隊信息，本研究中僅就患者簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行了分析，發(fā)現(xiàn)先期試點的社區(qū)衛(wèi)生服務中心所提供的家庭醫(yī)生服務對患者的健康管理有重要影響，可能是因為試點社區(qū)經(jīng)過更長時間的探索，機構管理人員與家庭醫(yī)生團隊對服務模式和團隊運行更有經(jīng)驗，因此也建議不同社區(qū)衛(wèi)生服務中心之間增強溝通和交流，其他機構可向先期試點機構學習先進經(jīng)驗，促進服務水平的提升；由于試點機構更早開展服務，其簽約患者接受照護的時間更長，這是患者綜合達標水平更高的原因之一；簽約C類包對糖尿病患者綜合達標水平有顯著影響，可能是因為C類包為定制的個體化服務包，可向簽約患者提供更有針對性的精細化醫(yī)療衛(wèi)生服務，能盡可能地滿足其健康需求，因此在臨床實踐中，簽約C類包對于家庭醫(yī)生有效地對糖尿病患者進行管理具有重要價值。

綜上所述，家庭醫(yī)生服務模式對糖尿病患者的血糖、血脂、血壓控制有積極作用，可明顯促進患者達到綜合控制目標，但對患者生活方式的指導及生理指標的監(jiān)測仍有待提高。簽約社區(qū)、首次簽約、HbA1C和LDL-C值的降低以及簽約C類包均會顯著促進患者的綜合達標水平。因此，建議家庭醫(yī)生簽約服務提供者積極指導患者形成健康的生活方式，配合積極的各項生理指標管理，以改善患者預后、減少并發(fā)癥發(fā)生、提高患者生命質量。同時建議家庭醫(yī)生團隊積極向先進試點學習經(jīng)驗，根據(jù)患者需求提供更精細化的醫(yī)療衛(wèi)生服務，進一步提高對糖尿病患者的服務水平。